Клинические рекомендации лечение ангины

Ангина: комплексная фармакотерапия

Осень — время теплых красок, пряных блюд, домашнего уюта. Но, к сожалению, с приходом осенней сказки пришли холода и дожди, а с ними и многочисленные болезни.

Ангина (острый тонзиллит) является одним из весьма распространенных заболеваний верхних дыхательных путей в осенне-зимний период. По частоте заболеваемости она занимает третье место (первые — грипп и острые катары верхних дыхательных путей). Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые обладают приобретенным от матери антитоксическим и антимикробным стрептококковым иммунитетом и болеют очень редко. На долю ангины приходится 3–7% от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42% всех инфекционных форм. Наиболее восприимчивы к ангине люди молодого возраста: до 75% заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет, из них 40% и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет. [5]

Заболеваемость ангиной на протяжении года подвержена большим колебаниям. Минимальной она является в летнее время (июнь–август) и максимальной — в осенне-зимнее (октябрь–январь). Рост заболеваемости в известной мере совпадает с действием таких климатических факторов, как понижение температуры и повышение влажности воздуха. Правда, имеются данные, что в южных широтах наибольшее количество больных ангиной приходится на летнее время. На основании эпидемиологических наблюдений, ученые пришли к выводу, что подъемы заболеваемости ангиной обусловлены не только климатическими факторами, но и увеличением степени общения людей, а также факторами «перемешивания» человеческих контингентов, которые обычно совпадают с возвращением людей из отпусков, началом функционирования детских дошкольных учреждений, школ и других учебных заведений после окончания летних каникул. Но в осенне-зимний период возрастает число больных острыми респираторными заболеваниями, которые при кашле и чиханье значительно более интенсивно выделяют стрептококки во внешнюю среду, создавая благоприятные условия для быстрого заражения окружающих людей. [3, 6]

Широкая распространенность острых тонзиллитов среди населения свидетельствует о том, что профилактика и своевременное рациональное лечение является социально значимыми.

Ангина (от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу») — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно небные миндалины, которые являются первым рубежом защиты организма. Ангина также может развиваться в области глотки, языка и миндалин. [1, 2, 5–8]

Возбудителями ангины могут стать бактерии: β-гемолитический стрептокок группы А, стафилококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка; анаэробные микроорганизмы; вирусы (аденовирусы, герпеса); спирохета полости рта с веретенообразной палочкой; грибы рода Сandida.

Чаще всего (в 85% случаев) первичные ангины вызывает β-ге-молитический стрептококк группы А, реже — золотистый стафилококк, пневмококк или смешанная микрофлора. [1, 5, 8]

Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые травматические ангины). Эндогенной причиной может стать аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; также известен гематогенный путь инфицирования.

К ангине предрасполагают механические, химические, термические и другие воздействия, например, резкая смена температуры окружающей среды, общее и местное переохлаждение, сырость, запыленность и загазованность воздуха, нарушение носового дыхания и микротравмы ткани миндалин. Неблагоприятно влияют нерациональное питание, переутомление, неудовлетворительные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин.

Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сенсибилизации организма, аномалия конституции миндалин, характер и вирулентность микрофлоры, а также патологические процессы в ЛОР-органах (хронический ринит, синусит, аденоидит).

Фиксация β-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости человека к этому заболеванию. [1]

Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты их жизнедеятельности (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний с аутоиммунным звеном (ревматизм, гломерулонефрит).

Острый воспалительный про-цесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов.

В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют:

  • ангину катаральную (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин);
  • ангину лакунарную (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин);
  • ангину фолликулярную (нагноение фолликулов миндалин);
  • комбинированные формы.

Инкубационный период составляет от 10–12 ч до 2–3 суток. Заболевание начинается остро: повышается температура тела, возникает озноб, появляются боли при глотании. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Выраженность лихорадки, интоксикации и фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания.

Диагностика

Диагноз стрептококковой ангины основывается преимущественно на данных клинической картины и фарингоскопии. Из лабораторных исследований применяют бактериологические (обнаружение в посевах слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка группы А) и серологические (нарастание титров антител к антигенам стрептококка) исследования. [1, 2]

Лечение ангины обычно проводят амбулаторно. При тяжелом течении показана госпитализация в инфекционное отделение. В лечение включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Выбор этиотропной терапии зависит от типа возбудителя и подбирается врачом. В лечении бактериальных ангин используют различные виды антибиотиков и противомикробных препаратов синтетического происхождения. Лечение вирусных ангин предусматривает применение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.

При грибковой этиологии (провоцируется в основном грибком из рода Сandida) используют противогрибковые препараты. Стоит заметить, что грибковая ангина часто возникает после длительного лечения антибиотиками широкого спектра действия (Амоксициллин, Аугментин, Эритромицин, Азит-рокс, пр.). При санации очагов инфекции уничтожается и полезная микрофлора. Это создает хорошие условия для разрастания грибков, особенно рода Сandida.

При высокой температуре и сильных болях применяют жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие препараты из групп анальгетиков-антипиретиков и нестероидных противовоспалительных средств, например: парацетамол, ибупрофен и т.д.

Антигистаминные препараты применяют для снятия отечности и предупреждения аллергических реакций. Достигается такое действие за счет блокирования Н1-гистаминовых рецепторов и устранение эффектов гистамина. Это могут быть Диазолин, Супрастин, Тавегил, Цетрин, Кларитин и др. [1, 2, 5]

Чтобы добиться максимального эффекта, приходиться рекомендовать сразу несколько лекарственных средств, что значительно повышает медикаментозную нагрузку и увеличивает стоимость лечения.

В настоящее время широко используются различные локальные антисептики, которые выпускаются в виде спрея или аэрозоля, а также таблеток, леденцов и пастилок и оказывают комплексное действие.

Одним из таких препаратов является АНГИНОВАГ в форме спрея. В состав АНГИНОВАГа входит тиротрицин, оказывающий местное антибактериальное действие, которое способствует более быстрому очищению слизистой миндалин от возбудителя; антисептик-деквалиния хлорид, проявляющий активность по отношению ко многим видам грибов и бактерий; эноксолон, имеющий противовирусный эффект, способствующий повышению местного иммунитета; гидрокортизона ацетат, оказывающий сильное противовоспалительное, противоаллергическое действие; лидокаина гидрохлорид, быстро устраняющий болевые ощущения.

ПРОВИЗОР ПОМНИ !

Аэрозоли рекомендуется применять детям старше 6-8 лет во избежание развития ларингоспазма. [4,7]

Рекомендации при лечении

Специфическая профилактика ангин не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды).

ВНИМАНИЕ !

При ангине категорически нельзя прогревать горло согревающими компрессами. Может произойти распространение инфекции по организму.

Ангина — эта та болезнь, которую ни в коем случае нельзя игнорировать и пускать на самотек. Пренебрежительное отношение к своему состоянию может обернуться переходом заболевания в более тяжелую или хроническую форму. Также ангина способна привести к необратимым последствиям во всем организме, став причиной тяжелых хронических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, ревмокардит, сердечная и почечная недостаточность. [2, 8]

Основные рекомендации при лечении ангины

  1. Важно обеспечить безопасность заражения для ухаживающих за больным. Учитывая, что заболевание является инфекционным, а, следовательно, заразным, больному нужно выделить отдельную посуду, постельное белье, полотенце и тщательно
  2. их мыть и стирать отдельно от других вещей. Те, кто ухаживает за ним, должны чаще мыть руки.
  3. Необходим строгий постельный режим, особенно в первые несколько дней, т.к. при двигательной активности увеличивается риск поражения сердца.
  4. Обильное теплое питье (компоты, соки, клюквенный или другой морсы, кисели, чай с травами и лимоном, отвар шиповника) поспособствует выведению токсинов из организма.
  5. Пища должна быть такой, чтобы не травмировать миндалины и минимизировать боль при ее глотании: щадящей, лучше протертой.
  6. После завершения лечения необходимо придерживаться щадящего режима (избегать физических нагрузок, переохлаждения, утомления) еще 2 недели, т.к. резерв защитных сил организма значительно истощен. И хорошо в это время продолжить прием витаминов и иммуностимуляторов (витамин С, поливитамины, настойка эхинацеи или комплексные иммуностимулирующие препараты).

При первых подозрениях на ангину в обязательном порядке необходимо обратиться к врачу. Это позволит дифференцировать заболевание среди других клинически похожих патологий, правильно подобрать этиотропную терапию и назначить рациональную схему лечения.

Анастасия Обищенко, НФаУ

ЛИТЕРАТУРА

Использованные источники: modern-pharmacy.com.ua

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Ангина лучшее лечение

📕 Клинические рекомендации Острый тонзиллофарингит (взрослые, дети) Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

В настоящее время предлагается отказаться от термина

📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Бронхиальная астма Сокращённый вариант

Национальные КР по бронхиальной астме изобилуют безусловной научностью и конструктивными сложностями, если предполагается использования документа в клинической практики, то требуется простота и чёткость изложения.

📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Внебольничная пневмония Сокращённый вариант

Банальной пневмонии «не повезло», хоть и входит в ТОП частых нозологий, и сезон для неё подходящий — респираторно-гриппозный, а не удостоилась она официальных национальных КР, посему для сокращения взяли Клиническое руководство, составленное для врачей общей практики.

📕 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы Сокращённый вариант

Почти детективная история: при размещении документа на официальном портале Минздрава — Рубрикаторе КР бесследно исчезло несколько страниц самого важного раздела «Медикаментозное лечение», но наши редакторы нашли оригинал, чтобы сокращенный вариант КР помог вам в клинической практике.

📕 Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит у взрослых Сокращённый вариант

Оригинал КР демонстрирует к чему приводит принудительный, то есть не оплаченный Минздравом, труд, результат которого не проконтролирован перед размещением на официальном ресурсе. В нём бесследно пропали фразы, целые главы и страницы текста, но вы этого не заметите, потому что мы нашли полноценный текст, который и сократили.

📗 Скорая медицинская помощь при брадикардиях (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

Возможно сегодня молодые люди, активно занимающиеся спортом, умирают от внезапной остановки сердца не чаще, чем раньше, но информация о таких трагедиях стала общедоступной. Если бы рядом оказался подготовленный специалист, жизнь можно было бы вернуть.

Использованные источники: mirvracha.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Симптомы слезятся глаза ангина

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Транскрипт

2 уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный Удаление аденоидов без тонзиллэктомии J35.0 Хронический тонзиллит Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах Др.диагностические манипуляции на глотке 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований случай-контроль Высококачественное (++) когортное исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное исследование случай-контроль контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию РКИ с очень низким невысоким риском систематической ошибки (++ +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев неконтролируемое исследование мнение экспертов.

3 7. Определение: (по Солдатову И.Б.) Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нѐбных миндалин. Хронический тонзиллит стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.[1] 8. Классификация:(по Солдатову И.Б.)[1] I. Oстрый тонзиллит: Первичные ангины: катаральная; лакунарная; фолликулярная; язвенно-пленчатая. Вторичные ангины: при острых инфекционных заболеваниях дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; при заболеваниях системы крови инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз. II. Хронический тонзиллит: Неспецифический: компенсированная форма; декомпенсированная форма. Специфический: при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифсе, склероме. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии: Острый тонзиллит: Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита. Катаральная ангина:ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усвающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль. Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усвающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до С, затруднение глотания, головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее. Хронический тонзиллит: Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.

4 Физикальное обследование: Острый тонзиллит: при фарингоскопии: Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин. Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин. Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы. При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Хронический тонзиллит: при фарингоскопии: жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом); признак Гизе застойная гиперемия краев небных дужек; признак Зака отечность верхних краев передних небных дужек; признак Преображенского валикообразное утолщение краев передних небных дужек; сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; миндалины небольшие с гладкой разрыхленной поверхностью; увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных. При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе. Лабораторные исследования: ОАК; ОАМ; мазок из зева BL. Инструментальные исследования: фарингоскопия; ЭКГ.

5 2) Диагностический алгоритм: (схема) ЖАЛОБЫ ОТ: боль в горле, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита ХТ: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ:контакт с больным ангиной ХТ: частые рецидивы ангин. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ информация о перенесенных ангинах, возможных метатонзиллярных осложнениях ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым симптомом при ОТ. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС Фарингоскопия при ОТ гиперемия и отек небных миндалин; наличие желтовато-белых гнойных точек налета на поверхности миндалин Фарингоскопия при ХТ жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах, + признаки Гизе, Зака, Преображенского, спайки миндалин с дужками, рыхлые миндалины, лимфаденит. ДИАГНОЗ

6 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований* При остром тонзиллите: Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Острый и хронический фарингит Дифтерия глотки Скарлатина Корь Инфекционный мононуклеоз Лейкоз Агранулоцитоз картина — боль в горле картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, Фарингоскопия мазок из зева на BL, консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация гематолога консультация гематолога Миндалины интактны Наличие эпид. анамнеза Высевание дифтерийной палочки Наличие эпид. анамнеза Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей Наличие пятен Филатова и коревой сыпи Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК- моноцитоз до 70-90% В ОАК- наличие бластных клеток В ОАК уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов При хроническом тонзиллите: Диагноз Гипертрофия небных миндалин Обоснование для дифференциальной диагностики картина увеличение небных миндалин Обследования Критерии исключения диагноза Фарингоскопия Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита Новообразование небных миндалин картина — увеличение небных миндалин, консультация онколога, гистологическое исследование Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза

7 Фарингомикоз картина — налеты на миндалинах микологическое исследование Высевание грибка 4) Тактика лечения**: Немедикаментозное лечение: постельный режим; щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); обильное питье. Медикаментозное лечение при остром тонзиллите: системная антибиотикотерапия жаропонижающие и противовоспалительные препараты местно-полоскания и обработка горла антисептиками. Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите: промывание лакун миндалин по Н.В.Белоголовову антисептическими растворами с помощьюспециальных приборов смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин Перечень основных лекарственных средств: Острый тонзиллит: Препарат Дозирование Длительность применения Нестероидные противовоспалительные средства Уровень доказательности 1 Парацетамол 2 Ибупрофен 0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С При повышении температуры выше 38,5*С А А 3 Ацетилсалициловая кислота 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С А 1 Бензилпенициллин Антибактериальные препараты ЕДх 7 10 суток А 6 раз в сутки в/м,в/в

8 2 Ампициллин 3 Амоксициллин + клавулановая кислота 500мг х 4 раза в суткивнутрь,в/ м мг/кг по амоксициллин у х 3 раза в сутки внутрь,в/м 5-7 суток А 5-7 суток А 4 Азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь 5 Джозамицин По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь 6 Цефуроксим 750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 3 раза в сутки 7 Цефазолин По 1г*3раза в/м, в/в Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%, 20мг Хлоргекседин 0,05% раствор Повидон йод рствор 10% в разведении 1:100 в течение 3-х дней А 5-7 дней А 5-7 суток А 5-7 суток А Антисептики и дезинфицирующие средства мл для 5-7 суток для полоскания слизистой мл для для полоскания слизистой для орошения смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки 5-7 суток С С 5-7 дней С

9 Другие виды лечения: волновая терапия; ультразвуковая терапия; УВЧ на регионарные лимфоузлы; УФО; аэрозоли; лазеротерапия; гелий-неоновое лазерное излучение; промывание миндалин по Н.В. Белоголововому. 5) Показания для консультации специалистов: При остром тонзиллите: консультация инфекциониста при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях; консультация гематолога при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови; клинический фармаколог- для коррекции лечения и предупреждения побочных действий ЛС; При хроническом тонзиллите для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог. 6) Профилактические мероприятия: санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы; укрепление общего и местного иммунитета; своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов. 7) Мониторинг состояния пациента**:нет. 8) Индикаторы эффективности лечения: При остром тонзиллите: ликвидация местного воспалительного процесса; отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах. При хроническом тонзиллите: отсутствие рецидивов ангин; устранение симптомов интоксикаций и осложнений. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИС УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ**: 10.1 Показания для плановой госпитализации: Хронический тонзиллит: плановая госпитализация оперативное лечение — 2-х сторонняя тонзилэктомия Показания для экстренной госпитализации: Острый тонзиллит: экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации; при болевом синдроме и гипертермии.

10 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**: 1) Диагностические мероприятия: Сбор жалоб, анамнез. 2) Медикаментозное лечение: анальгетики. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите пункт 9.1 2)Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9.2 3)Перечень основных диагностических мероприятий: при остром тонзиллите: ОАК; ОАМ; кал на яйца глист; кровь на RW; мазок на BL. при хроническом тонзиллите: гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин). 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:нет. 5) Тактика лечения**:смотрите пункт 9.4 Хирургическое вмешательство: Двух сторонняя тонзиллэктомия: Показания для 2-сторонней тонзилэктомии: неэффективность консервативного лечения ХТ; декомпенсированная форма ХТ; ХТ, осложненный паратонзиллитом паратонзиллярным абсцессом; тонзилогенный сепсис. Другие виды лечения: 6) Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение). 8) Индикаторы эффективности лечения: после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. Сокращения, используемые в протоколе: BL бацилла Леффлера RW реакция Вассермана XT хронический тонзиллит

11 ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОТ острый тонзиллит ППН придаточные пазухи носа СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно-сосудистая система ЭКГ электрокардиограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Байменов Аманжол Жумагалеевич кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК. 2) Мухамадиева Гульмира Аамантаевна доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница 1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром 1. 3) Аженов Талапбек Маратович доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением 1. 4) Газизов Отеген Меерханович доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии. 5) Буркутбаева Татьяна Нуридиновна доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии. 6) Сатыбалдина Гаухар Калиевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 7) Ерсаханова Баян Кенжехановна АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог. 17. Конфликта интересов: отсутствует. 18.Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие при наличии новых методов с уровнем доказательности.

12 20.Список использованной литературы: 1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — СПб.-20Ю.- 224с. 5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. 7) Казахстанский национальный формуляр. 8) Британский национальный формуляр. 9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа ) Библиотека Кохрейна, 11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.

Использованные источники: docplayer.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Как обезопасить себя от ангины

Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита

Такое лечение проводят в течение месяца (12—15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 мес и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

2. Если после проведения двух курсов лечения регистрируется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

3. Отсутствие обострения хронического тонзиллита в течение 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

4. При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативного лечения больных простой формой и 1 курса лечения больных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

5. Токсико-аллергическая форма II степени является прямым показанием к удалению миндалин.

6. У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующими заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходима тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие п о к а з а н и я :

• хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и т.д.), сопросождаюшиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии являются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противопоказанием к удалению миндалин, однако в этих случаях рекомендации должны быть осторожными. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с незаконченным певческим образованием тонзиллэктомия вполне возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовку больного к операции проводят в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин до операции делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию выполняют под местным обезболиванием в сидячем положении.

При необходимости ее делают под ингаляционным интубаци

а — места инъекции анестетиков; б — место разреза; в — отсепаровка миндалины; г — вылущивание верхнего полюса миндалины.

онным наркозом. Местное обезболивание включает поверхностную обработку (пульверизация или смазывание) слизистой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % раствора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказаний) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и нижней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера оттягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через переднюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндалиной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

Рис. 7.6. Продолжение.

отсечение миндалины петлей

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором или элеватором в претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка.

В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими насечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком.У нижнего полюса миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаиваться слизистая оболочка и мышцы. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутренняя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 —1,7 см, а наружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно определяется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения сосудов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендовать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, оказывающий анальгетическое и антисептическое действие. Постельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого времени температура тела может быть субфебрильной. При большем и длительном повышении температуры назначают антибиотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую негорячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют соблюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в первые часы после операции, чаще при наличии общих заболеваний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также возможность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровотечение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестетика в кровоточащую зону оказывается достаточной для остановки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помощью специального зажима. Регистрируют показатели артериального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологического раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых паренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внутривенно, переливание гемостатических доз белковых препаратов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемостатическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тонзиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализируют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспаление среднего уха и др.Необходимо учитывать возможность обострения в послеоперационном периоде любого общего заболевания и проводить соответствующее профилактическое лечение.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Симптомы слезятся глаза ангина

Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов

О статье

Авторы: Карнеева О.В. (ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва), Дайхес Н.А. Поляков Д.П. (ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва)

Для цитирования: Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов // РМЖ. 2015. №6. С. 307

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

Подавляющее большинство случаев ОТФ имеет вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр) и поэтому не требует какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3–5]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanоbacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [7]. Отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность определить носительство подобной флоры заставляют с определенной долей критики относиться к необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей. Таким образом, современная стратегия антибактериальной терапии ОТФ определяется этиологической расшифровкой диагноза. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и т. д.). Данная концепция отражена и в Международной классификации болезней X пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «стрептококковые» (J02.0 и J03.0) и «вызванные другими неуточненными возбудителями» (J02.8 и J03.8).

Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения ОТФ в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Chiapinni E. et al., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководством профессора Pentti Huovinen, апрель 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (IDSA – Американское общество по инфекционным болезням, 2012) и др.

В 2014 г. в нашей стране экспертным советом при главном внештатном оториноларингологе Министерства здравоохранения были созданы и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита» [8].

Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [15, 16] в отличие от острого среднего отита и синусита.

Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [2].

Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций [1, 5]. В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I) [2]. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций («ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или антибиотиков цефало­споринового ряда (цефиксим).

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

  • противовоспалительные и обезболивающие вещества;
  • антисептики и антибиотики.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

Использованные источники: www.rmj.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Ангина лучшее лечение

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

Использованные источники: ruslekar.com