История болезни лакунарная ангина инфекции

See, that’s what the app is perfect for.

Без названия

Острый тонзиллит средней тяжести. История болезни: Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести

Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания-19.11.2012
Дата поступления в стационар-20.11.2012
Ф.И.О. – ______________
Возраст – 27 лет (07.05.1985)
Место жительства – _____________
Профессия, должность – _____________________
Диагноз при поступлении – Острый гнойный тонзиллит
Клинический диагноз: Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

На момент поступления жалобы на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость.
На момент курации жалобы на повышение температуры до 37,4С, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

Считает себя больным с 19.11.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость. Принимал аспирин — без эффекта. 19.11.2012 обратился в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и был госпитализирован после осмотра.

В контакте с инфекционными больными (дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией) не был. Переохлаждение отмечает 19.11.2012. Катаральных явлений не было. На предприятии по месту работы больного карантина не было. В семье на данный момент никто не болен. Со слов больного последняя прививка — весна 2012г..

Родился в срок. Рос и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Оперативное лечение: варикоцеле в 2007 году. Переливания крови и кровезаменителей не было.
Алкоголизма и психических заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено.
Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы.

Общий осмотр. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложение. Рост 188 см.. Вес 88 кг. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков, пастозности нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах гнойные налеты белого цвета. Гной легко снимается шпателем с небных дужек, кровоточивости нет. Подчелюстные , шейные лимфатические узлы не пальпируются. Отека небной ткани, миндалин, язычка, подкожной шейной клетчатки нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Грудные железы мягкие. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметрично проводится над всеми участками легких.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук ясный легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки;
При топографической перкуссии отклонений не выявлено.
Аускультация легких:
Над поверхностью легких слева и справа выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-межреберье на 0,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Удовлетворительной силы, резистентный, умеренной высоты, не разлитой.
Пульс симметричный, частотой 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная стенка эластичная.
Перкуссия: границы сердца не расширены.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 88 ударов в мин. АД – 120/70 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения
Исследование ротовой полости: акт глотания не нарушен, болей, жжения в языке нет, десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследование живота в вертикальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, “головы медузы”, рубцов, сыпи, пигментации нет. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено. Наличие опущения органов брюшной полости отсутствует. Перистальтика кишечника живая. Исследование живота в горизонтальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, “головы медузы”, рубцов, сыпи, пигментации нет. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено. Наличие опущения органов брюшной полости отсутствует. Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 10 см, по передней срединной линии — 8см, косой размер — 7см.

Мочеполовая система
Мочеиспускание достаточное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Психоневрологический статус
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость), объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон) можно выставить предварительный диагноз: Острый гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок)
3. Анализ мочи общий
4. ЭКГ
5. Мазок из миндалин на флору
6. RW
7. Кал на глисты
8. Посев из зева и носа на дифтерию
9. Консультация ЛОР-врача

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Режим палатный
2. Лечебное питание. Стол П.
3. Этиотропная терапия: цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза в сутки
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-2, 0
Sol.Dimedroli 1%-1, 0 (при повышении температуры 38.5 С)
5. Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
6. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 400,0; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
7. Преднизолон 60 мг. внутрь 1 раз в сутки
8. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение(на область миндалин).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови 21.11.12
Цв. показатель:0,95
Гемоглобин: 140 г/л
Эритроциты: 4,46х10^12 /л
СОЭ: 24 мм в ч.
Лейкоциты: 14.9х10^9 /л
-эозинофилы: 1%
-палочкоядерные: 8%
-сегментоядерные: 79%
-лимфоциты: 6%
-моноциты: 5%
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофиллез, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Общий анализ мочи 21.11.12
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,020 г/мл
Мутность: прозрачная
Белок: —
Сахар: —
Эпителий: 1 в поле зрения
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: норма

3 ЭКГ 19.09.12
Синусовый ритм .ЧСС 88 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма

4 Кровь на RW
отрицательно

Дата Дневники Назначения

21.11.12 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Об-но: задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, отечны, покрыты белым налетом, в лакунах гнойные налеты .Подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 88 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-120/70мм.рт.ст. Температура тела 37.4 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 С;
Р-р глюкозы 400,0; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
22.11.12 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Об-но: задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, отечны, покрыты белым налетом, в лакунах гнойные налеты .Подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-110/70мм.рт.ст. Температура тела 37.1 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 С;

23.11.12 Состояние больного удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика.
Жалобы на умеренную боль в горле. Гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки умеренная. Миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 74 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-110/70мм.рт.ст.Температура тела 36.7 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость),объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная), лабораторных данных ( ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофиллез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево ) выставлен клинический диагноз — Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

Больной _____________ 27 лет, заболел остро 19.11.12.
20.11.2012 обратился в приемное отделение ____________. После осмотра больной был госпитализирован с диагнозом — Острый гнойный тонзиллит. На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость),объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная), лабораторных данных (ОАК: лейкоцитоз,нейтрофиллез, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) выставлен клинический диагноз — Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре больная получала следующее лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание. Стол П.
3. Этиотропная терапия: Цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза в сутки
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-2, 0
Sol.Dimedroli 1%-1, 0 (при повышении температуры 38.5 С)
5. Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
6. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 400,0 ; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
7. Преднизолон 60 мг. внутрь 1 раз в сутки
8. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение (на область миндалин).

Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ); избегать переохлаждения; витаминотерапия.

Использованные источники: womembleth.tumblr.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Как обезопасить себя от ангины

История болезни. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина. План обследования пациента. Лечение

Страницы работы

Содержание работы

Министерство здравоохранения Комсомольский филиал ГОУСПО «Хабаровский государственный медицинский колледж»

Выполнила: студентка гр.41-ф

Дата и время поступления: 11 ноября 2010г., 18 часов.

Место жительства: г.Комсомольск-на-Амуре

Кем направлен больной: СМП

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Жалобы: повышение температуры до 39,5, насморк, кашель, боли в горле.

Anamnesmorbi: болен с 8 ноября, повышалась температура до 37,5, 9 ноября – 38,5, 10 ноября – 39,5. Мать вызвала скорую помощь, ребенок осмотрен, получал парацетомол, фельдшером СМП направлен в инфекционную больницу с DS: ОРВИ.

Anamnesvitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает, аллергии нет, гемотрансфузий не было, прививки все. Ребенок от II беременности, I родов, роды в 41 неделю, кесарево сечение.

Statuspraesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, ребенок вялый, плаксивый, кожные покровы обычной окраски, подчелюстные лимфоузлы увеличены на 1 см, безболезненные, плотные, слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины увеличены, покрыты серо-желтым налетом, легко снимаются шпателем., в легких – жесткое дыхание, хрипов нет, живот безболезненный, мягкий, печень увеличена на 1 см.

Эпид. анамнез: в семье 3 человека, контакта с инфекционными больными не было.

Диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести.

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Мазок из зева и носа на BL

· Соскоб на я/глист

1. Постельный режим, обильное питье.

2. Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины).

3. Полоскание горла антисептическим раствором (фурацилин).

Использованные источники: vunivere.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Фарингит антибиотик спрей

Лакунарная ангина Инфекционные болезни

Небные миндалины (гланды) – парные образования лимфоидной ткани, расположены в ротоглотке. Поверхность миндалин пронизана лакунами (углублениями), которые имеют обширные разветвления в тело лимфоидной ткани. Общая поверхности слизистых покровов миндалины составляет до 350 см 2 , что сопоставимо с площадью стенок ротоглотки.

Физиологическая целесообразность большой площади миндалин, обусловлена повышением вероятности контакта микроорганизмов и вирусов с клетками иммунной системы в лакунах. Иммунокомпетентные лимфоциты, находящиеся в миндалинах, захватывают чужеродные патогенные клетки и нейтрализуют. При ослаблении организма миндалины не справляются с основной функцией, возникает воспаление небных миндалин – тонзиллит.

Лакунарная ангина (лакунарный тонзиллит) – острое гнойное воспаление лакун небных миндалин. Лакунарная ангина встречается в детском и подростковом возрасте. Для взрослых, практически всегда, это обострение тлеющей инфекции. Лакунарная ангина у взрослых диагностируется в возрасте до 50 лет. В старшем возрасте вероятность заболевания снижается. Болезнь диагностируется круглый год, с пиком заболеваемости с октября по январь.

  • Симптомы лакунарной ангины
  • Причины лакунарной ангины
  • Лечение лакунарной ангины

Симптомы лакунарной ангины

Лакунарная ангина у взрослых проявляется в острой фазе воспаления. Патогенез развивается быстро. Клиника, в полном объеме, проявляется в течение суток, сопровождаются резким подъемом температуры до фебрильного (38-39 0 С) или пиретического (39-41 0 С) значения.

Симптомы лакунарной ангины проявляются в виде:

  • лихорадки, чаще гектического типа (колебания температуры в течение суток до ± 5 0 C), иногда ремитирующего типа (повышение температуры тела до 2 0 С и поддержание её длительно без снижения);
  • интоксикационного синдрома (слабость, головная боль, утомляемость, отсутствие аппетита, бессонница);
  • болевого синдрома (боль при глотании, артралгия – боль в суставах челюсти, миалгия – боль в мышцах);
  • гиперемии щек, на фоне бледности носогубного треугольника (при вторичной ангине, применяется при дифференциальной диагностике);
  • гиперемии слизистых оболочек (небных дуг, миндалин, мягкого нёба);
  • гнойного содержимого в лакунах и на миндалинах – патогномоничный (ведущий) симптом;
  • лимфаденита – воспаления региональных лимфоузлов в области шеи и челюсти;
  • тахикардии– повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) обычно до 90 ударов/минуту;

При бактериологических исследованиях выявляют различные микроорганизмы:

  • бета гемолитический стрептококк группы А (БГСА);
  • Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);
  • Staphylococcus haemolyticus (гемолитический стафилококк);

Иногда при посеве мазка с зева выделяют и другие микроорганизмы – возбудители лакунарной ангины. Иммунологическими методами, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другими выделяют вирусы, которые также могут быть возбудителями ангины. Наиболее часто при лакунарной ангине выделяют:

Этиология лакунарной ангины

Лакунарные ангины делят на первичные и вторичные.

Основные возбудители первичной лакунарной ангины у взрослых людей:

  • стрептококки;
  • стафилококки;
  • другие микроорганизмы и грибки;
  • некоторые виды вирусов.

Вторичные тонзиллиты возникают при скарлатине, туберкулёзе, иных инфекциях, при которых патологический процесс распространяется на небные миндалины и окружающую их ткань.

Лакунарная ангина – инфекционное заболевание, заражение может происходить при:

  • вдыхании воздуха;
  • алиментарно с пищей;
  • бытовом контакте.

В клинической практике, наиболее часто, упоминают заражение при контакте с больным ангиной человеком.

Предрасполагающие факторы заболевания:

  • воспаление рото- и носоглотки;
  • кариес и пародонтоз;
  • переохлаждение организма;
  • хроническая усталость;
  • неблагоприятная экология.

Диагноз на лакунарную ангину ставится на основании комплекса клинико-эпидемиологических исследований, данных лабораторного и инструментального обследования.

Клиническое обследование включает:

  • сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпацию периферических лимфатических узлов, кожу, подкожную клетчатку, аускультацию грудной клетки;
  • ведение истории болезни;
  • общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ).
  • Бактериологическое исследование включает посев мазка (зева, носоглотки, лакун) на микрофлору, по показаниям делают посевы на бациллу Лефлера (при дифференциальной диагностике подозрение на дифтерию) и условно патогенную микрофлору.
  • Иммунологическое исследование для выявления вирусов – возбудителей ангины.
  • Инструментальные исследования включают определение электрокардиограммы, фарингоскопию и ларингоскопию.
  • Другие исследования по показаниям.

Лечение лакунарной ангины

Госпитализация в зависимости от тяжести патогенеза. В любом случае показан постельный режим и ограничение числа контактов. Пища теплая, протертая, не острая. Показано обильное питье.

Методы лечения, препараты аналогичны терапии фолликулярной ангины. Показано консервативное лечение, а при отсутствии эффекта, в случае острого увеличения миндалин, при затруднении дыхания показано хирургическое удаление миндалин.

Антибиотики при лакунарной ангине. Антибактериальная терапия показана при микробной этиологии лакунарной ангины. В качестве антибактериальных средств используют антибиотики, значительно реже сульфаниламидные препараты. Цель назначения антибиотиков – эрадикация (уничтожение возбудителя). При назначении антибиотиков важно обеспечить адекватную терапию ангины.

Правильный подбор антибиотика обеспечивает:

  • Полное уничтожение возбудителя;
  • Исключение побочных действий при различных сопутствующих ангине заболеваниях;
  • Баланс эффекта и безопасности антибиотика.

По теме: Самый эффективный антибиотик от ангины

В современных условиях препаратами первого выбора при ЛОР-инфекциях являются антибиотики пенициллинового ряда.

Между тем, часто используют:

В последнее время многие клиницисты показывают высокую терапевтическую эффективность Аугментина – антибиотика пенициллинового ряда в фармакологической комбинации амоксициллин и клавуланат. Данный антибиотик показан который при ангинах осложненных многими сопутствующими заболеваниями.

Использованные источники: pediatrino.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Ангина лучшее лечение

  Болею ангиной 4 недели

Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита (стр. 1 из 4)

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСККИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой, профессор В.М. Гранитов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

Клинический диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

КУРАТОР: студентка 532 группы

Шестакова Алина Анатольевна

СРОК КУРАЦИИ: 11.09.06.-14.09.06.

Киушкина Ирина Николаевна

Возраст: 30 лет (17.04.76.); пол мужской; женат

Профессия: ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь

Домашний адрес: _____________________

Дата начала заболевания: 08.09.2006г

Дата обращения к врачу: 10.09.2006г

Дата поступления: 10.09.2006г

Курация с 11.09.2006г до 14.09.2006г

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При поступлении пациент предъявляет жалобы:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течении дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

Пациент считает себя больным с 08.09.2006г. В середине дня (находился на работе) появились: умеренная головная боль ноющего характера без определенной локализации, общая слабость, снижение аппетита. К вечеру того же дня (после работы) появилась незначительная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ближе к ночи пациент отметил ухудшение состояния: боль в горле усилилась, также усилились симптомы интоксикации, появилось чувство озноба.

При измерении температура тела 38,2. Больной принял таблетку парацетамола и через 1,5 – 2 часа почувствовал улучшение: головная боль значительно уменьшилась, чувство озноба не беспокоило. Ночью спал плохо (чуткий и тревожный сон).

На следующее утро температура тела при измерении 38,3. симптомы интоксикации усилились, появилась быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, беспокоила боль в горле. Ночью температура тела повысилась до 39,6. Для купирования лихорадки принимал парацетамол, после чего температура понизилась до 37,4, другие симптомы заболевания оставались без изменений.

10.09.2006г вызвал скорую помощь, после осмотра врачом был транспортирован в инфекционное отделение гор.больницы № 5 с диагнозом: фолликулярная ангина.

В приемном отделении был осмотрен дежурным врачом. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, перитонзилит. В настоящее время находится в инфекционном отделении для уточнения диагноза и лечения.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет двоих детей, проживают все вместе.

Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.

Контакты с подобными больными отрицает, в последние три недели город не покидал.

Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).

В детстве перенес ветреную оспу и краснуху, прививки в детстве по плану.

Отмечает частые простудные заболевания (1-2 раза в год).

Свое настоящее заболевание связывает с переохлаждением на работе.

Частота использования листка нетрудоспособности по данному заболеванию: примерно 1 раз в 2 года в течении 5-8 дней. Последний листок нетрудоспособности в 2004 году.

Родился в г. Барнауле, где и проживает в данное время.

Рос в полной семье, второй по счету ребенок, условия питания и проживания в детстве удовлетворительные.

Со слов пациента в детстве рос и развивался соответственно возрастным нормам, в школу пошел в 7 лет, в школе посещал спортивную секцию. Прививки по плану.

Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет два ребенка, проживают все вместе.

Перенесенные заболевания в течение жизни :

ОРВИ примерно 1-2 раза в год.

В 2 года перенес ветряную оспу.

В 1999 операция по поводу подчелюстного абсцесса.

Венерические заболевания отрицает.

Алкоголизма в семье не отмечает.

Психические травмы не припоминает.

Контакт с инфекционными больными отрицает, в последние 3 недели город не покидал.

Переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось.

Аллергические реакции на пищевые продукты, медицинские препараты и растения не отмечает.

Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).

Употребление наркотиков отрицает.

Наследственность по основному заболеванию не отягощена.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.

Походка не изменена

Температура на момент осмотра 37,4 С

Исследование отдельных частей тела.

Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная.

Тургор кожи сохранен. Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.

Виден постоперационный рубец в поднижнечелюстной области слева.

Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Отеки не определяются.

Лимфатические узлы: -затылочные не определяются

-шейные не определяются

-поднижнечелюстные мягко-эластичной консистенции 1 х 1,5 см, при пальпации отмечает незначительную болезненность, подвижные, поверхность ровная

-надключичные не определяются

-подключичные не определяются

-локтевые не определяются

-биципитальные не определяются

-подмышечные мягко-эластичной консистенции, 0,8х1,2 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

-подколенные не определяются

-паховые мягко-эластичной консистенции, 0,7х1,5 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

Подкожные вены малозаметные.

Форма головы овальная, положение головы прямое.

Щитовидная железа не пальпируется

Выражение лица живое

Глазные щели без патологических изменений

Конъюнктивы глаз розовые, влажные.

Склеры голубоватого оттенка.

Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая, содружественная.

Форма носа прямая, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Суставы симметричные, конфигурация не изменена.

Цвет кожи над суставами не изменен.

Искривление костей не выявлено.

При пальпации: кожная температура над поверхностью суставов не изменена, пальпация безболезненна.

Суставных шумов нет.

Активные и пассивные движения в суставах выполняет в полном объеме.

При поколачивании костей болезненности не выявляется.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц и сила в руках несколько снижены.

Исследование органов дыхания

ЧДД 17 в минуту

Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.

Дыхание через нос, свободное. Выделений из носа нет. Экскориации в носовых ходах не отмечаются.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Голос несколько хриплый. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Экскурсия грудной клетки 6 см.

При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.

Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.

Голосовое дрожание с обеих сторон без патологических изменений.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

Использованные источники: mirznanii.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Фарингит антибиотик спрей

Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней

Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.

Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.

Срок курации: 22.12.08-24.12.08.

Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

Домашний адрес: ________________________

Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.

Дата заболевания: 15 декабря

Дата поступления в стационар: 16 декабря

Дата начала курации: 22 декабря.

Жалобы на день курации:

Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.

Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.

Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.

Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.

Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.

Операций и гематрансфузий не было.

Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.

Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.

Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга – устойчивое положение.

Физическое развитие соответствует возрасту.

Осмотр по системам :

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.

Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах – в физиологическом объеме.

7654321 1234567

Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.

Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см

Использованные источники: xreferat.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Как обезопасить себя от ангины

  Симптомы слезятся глаза ангина

See, that’s what the app is perfect for.

Без названия

Острый тонзиллит средней тяжести. История болезни: Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести

Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания-19.11.2012
Дата поступления в стационар-20.11.2012
Ф.И.О. – ______________
Возраст – 27 лет (07.05.1985)
Место жительства – _____________
Профессия, должность – _____________________
Диагноз при поступлении – Острый гнойный тонзиллит
Клинический диагноз: Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

На момент поступления жалобы на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость.
На момент курации жалобы на повышение температуры до 37,4С, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

Считает себя больным с 19.11.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость. Принимал аспирин — без эффекта. 19.11.2012 обратился в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и был госпитализирован после осмотра.

В контакте с инфекционными больными (дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией) не был. Переохлаждение отмечает 19.11.2012. Катаральных явлений не было. На предприятии по месту работы больного карантина не было. В семье на данный момент никто не болен. Со слов больного последняя прививка — весна 2012г..

Родился в срок. Рос и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Оперативное лечение: варикоцеле в 2007 году. Переливания крови и кровезаменителей не было.
Алкоголизма и психических заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено.
Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы.

Общий осмотр. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложение. Рост 188 см.. Вес 88 кг. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков, пастозности нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах гнойные налеты белого цвета. Гной легко снимается шпателем с небных дужек, кровоточивости нет. Подчелюстные , шейные лимфатические узлы не пальпируются. Отека небной ткани, миндалин, язычка, подкожной шейной клетчатки нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Грудные железы мягкие. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметрично проводится над всеми участками легких.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук ясный легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки;
При топографической перкуссии отклонений не выявлено.
Аускультация легких:
Над поверхностью легких слева и справа выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-межреберье на 0,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Удовлетворительной силы, резистентный, умеренной высоты, не разлитой.
Пульс симметричный, частотой 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная стенка эластичная.
Перкуссия: границы сердца не расширены.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 88 ударов в мин. АД – 120/70 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения
Исследование ротовой полости: акт глотания не нарушен, болей, жжения в языке нет, десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследование живота в вертикальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, “головы медузы”, рубцов, сыпи, пигментации нет. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено. Наличие опущения органов брюшной полости отсутствует. Перистальтика кишечника живая. Исследование живота в горизонтальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, “головы медузы”, рубцов, сыпи, пигментации нет. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено. Наличие опущения органов брюшной полости отсутствует. Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 10 см, по передней срединной линии — 8см, косой размер — 7см.

Мочеполовая система
Мочеиспускание достаточное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Психоневрологический статус
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость), объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон) можно выставить предварительный диагноз: Острый гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок)
3. Анализ мочи общий
4. ЭКГ
5. Мазок из миндалин на флору
6. RW
7. Кал на глисты
8. Посев из зева и носа на дифтерию
9. Консультация ЛОР-врача

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Режим палатный
2. Лечебное питание. Стол П.
3. Этиотропная терапия: цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза в сутки
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-2, 0
Sol.Dimedroli 1%-1, 0 (при повышении температуры 38.5 С)
5. Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
6. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 400,0; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
7. Преднизолон 60 мг. внутрь 1 раз в сутки
8. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение(на область миндалин).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови 21.11.12
Цв. показатель:0,95
Гемоглобин: 140 г/л
Эритроциты: 4,46х10^12 /л
СОЭ: 24 мм в ч.
Лейкоциты: 14.9х10^9 /л
-эозинофилы: 1%
-палочкоядерные: 8%
-сегментоядерные: 79%
-лимфоциты: 6%
-моноциты: 5%
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофиллез, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Общий анализ мочи 21.11.12
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,020 г/мл
Мутность: прозрачная
Белок: —
Сахар: —
Эпителий: 1 в поле зрения
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: норма

3 ЭКГ 19.09.12
Синусовый ритм .ЧСС 88 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма

4 Кровь на RW
отрицательно

Дата Дневники Назначения

21.11.12 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Об-но: задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, отечны, покрыты белым налетом, в лакунах гнойные налеты .Подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 88 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-120/70мм.рт.ст. Температура тела 37.4 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 С;
Р-р глюкозы 400,0; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
22.11.12 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Об-но: задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, отечны, покрыты белым налетом, в лакунах гнойные налеты .Подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-110/70мм.рт.ст. Температура тела 37.1 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 С;

23.11.12 Состояние больного удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика.
Жалобы на умеренную боль в горле. Гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки умеренная. Миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 74 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.АД-110/70мм.рт.ст.Температура тела 36.7 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. Цефотаксим 2,0 в/в 3 раза в сутки;
Преднизолон 60 мг;
Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость),объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная), лабораторных данных ( ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофиллез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево ) выставлен клинический диагноз — Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

Больной _____________ 27 лет, заболел остро 19.11.12.
20.11.2012 обратился в приемное отделение ____________. После осмотра больной был госпитализирован с диагнозом — Острый гнойный тонзиллит. На основании жалоб больного (на повышение температуры до 40С, озноб, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость), анамнеза заболевания (считает себя больным с 19.11.2012., когда на фоне переохлаждения появились температура до 40С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость),объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, отечна. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная), лабораторных данных (ОАК: лейкоцитоз,нейтрофиллез, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) выставлен клинический диагноз — Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре больная получала следующее лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание. Стол П.
3. Этиотропная терапия: Цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза в сутки
4. Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-2, 0
Sol.Dimedroli 1%-1, 0 (при повышении температуры 38.5 С)
5. Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
6. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 400,0 ; Ацессоль 400,0; 0,9% NaCl внутривенно;
7. Преднизолон 60 мг. внутрь 1 раз в сутки
8. Физиолечение: ультрафиолетовое облучение (на область миндалин).

Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ); избегать переохлаждения; витаминотерапия.

Использованные источники: womembleth.tumblr.com

Читайте так же ...
Микс ангина
Лечение ангины и лекарства
Причины возникновений ангины...
Компресы для ларингита
Чем опасна ангина на первых неделях беременности...