Рубцовый стеноз гортани операции

Поможет ли операция при рубцовом стенозе подголосового отдела гортани?

Вопрос:

Добрый день! Хотелось бы узнать, на что можно надеяться и что ожидать. Ребенок родился недоношенный, долгое время находился на ИВЛ, в результате поставлена трахеостома. Вот что было выявлено: вход в гортань свободен, достаточно широкий , надгортанник обычной формы, слизистая черпаловидных и клиновидных хрящей несколько утолщена, пастозна, голосовые складки белые, подвижность сохранена. В подголосовом отделе просматривается рубцовая ткань, циркулярно суживающая просвет подголосового отдела до 1 мм. Заключение: рубцовый стеноз подголосового отдела гортани. Есть шанс, что в год ребенку снимут трахеостому и он сможет дышать сам? Можно ли обойтись без операции? И если нет, что можно сделать? Спасибо!

Вопрос достаточно сложный. И прежде чем давать прогноз, нужно знать причины возникновения стеноза. Раз ребенок находился долгое время на ИВЛ, можно предположить, что причиной возникновения стеноза стала травма. В результате возникли рубцы и развился стеноз. В этом случае рубцы не дают гортани нормально функционировать. Тут поможет оперативное лечение. Наши врачи сейчас очень хорошо это делают. Тут сложно сказать в каком возрасте будут делать операцию, оцениваются все риски и сопутствующие факторы.

Если причиной стеноза является головной мозг, который подаёт неправильный сигнал мышцам, то тут всё гораздо сложнее. Операция тут не поможет. ЛОР-ы это вылечить не могут, тут придётся работать с другими специалистами.

Пообщайтесь на эту тему именно со специалистами, которые занимаются данными операциями. Они подскажут, какие обследования Вам нужно пройти, чтобы выяснить истинную причину стеноза и что можно сделать в конкретном случае. Если вы живёте на перифирии, то попроситесь на консультацию к областным специалистам — они более компетентны в подобных вопросах.

Использованные источники: anginamed.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Фарингит антибиотик спрей

Рубцовый стеноз гортани операции

Третий период лечения — проверка стойкости образовавшегося канала, начинается после длительного наблюдения, при котором устанавливается, что рост грануляций прекратился, вся поверхность гортани эпителизирована, а сморщивание рубцов прекратилось. Больной освобождается от дилятаторов; в стому вводят только трахеотомическую трубку, а вышележащую часть ее заклеивают пластырем; дыхание через открытую стому сопровождается появлением при вдохе в верхних отделах гортани отрицательного давления, что оказывает присасывающее действие на слизистую оболочку и ведет к сужению просвета гортани. После некоторого периода наблюдения больного вновь госпитализируют, трахеотомическую трубку удаляют и всю стому заклеивают пластырем и повязкой.

Необходимо многократно проверять стойкость просвета гортани и состояние дыхания днем и особенно ночью, а также при физической нагрузке. Удовлетворительное состояние всех этих показателей в течение нескольких недель обычно позволяет предпринять закрытие ларинготрахеостомы. М. Я. Харшак, однако, рекомендует делать это не раньше, чем через год после последнего рецидива стеноза.

В некоторых случаях в течение ближайших же часов или дней после заклеивания стомы появляется одышка, особенно ночью. Причиной этого может, быть образование корок в гортани или спадение недостаточно устойчивых стенок. При образовании корок обычно помогает смазывание’ гортани люголевской жидкостью на глицерине; при спадении стенок приходится иногда вновь возвращаться к применению дилятационных трубок до тех лор, пока стенки не станут плотнее и устойчивее.

Четвертый период — пластическое закрытие ларингостомы производится по тому же принципу, что и пластика заушных свищей. Делают два глубоких кожных разреза по обеим сторонам стомы параллельно краям ее, отступя от них на 0,5—0,75 см. Кожа отсепаровывается. кнутри и образуются два лоскута, соединенные под острыми углами сверху и снизу; вершины острых углов срезаются. Лоскуты заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются так, что соприкасаются их соединительнотканные поверхности. Затем отсепаровывают края кожных разрезов и сшивают над завернутыми лоскутами. Иногда рана не заживает первичным натяжением, так как при кашле воздух и слизь попадают между двумя этажами лоскутов. Опыт показал, что такой двухэтапный покров достаточно прочен и нет необходимости в остео- или хондропластике. Если нет уверенности в стойкой проходимости гортани, следует произвести неполную пластику, оставив внизу отверстие, через которое в случае необходимости можно ввести трахеотомическую трубку.

Я. С. Бокштейн предложил модификацию пластического закрытия стомы трехэтажным кожно-мышечно-кожным лоскутом. При этом способе после заворачивания и сшивания внутренних кожных лоскутов нитки не обрезаются. Каждой из них пришивают дополнительно проглядывающие у края разреза мышцы, после чего нитки каждого шва повторно туго завязывают. Верхний кожный слой сшивают без натяжения. Этим достигается большее натяжение погружного лоскута, гортанный просвет становится шире, а слизь проникает между слоями лоскута значительно реже.

Для восстановления проходимости гортани при стенозах, обусловленных срединным положением истинных голосовых связок, предложено очень много хирургических способов. Значительная часть из них может быть применена в одинаковой степени как при параличах мышц и нервов гортани, так и при анкилозах перстне-черпаловидных сочленений. Другая группа операций не может дать эффекта при анкилозах, так как вмешательства эти рассчитаны на расслабление аддукторов и переход истинных голосовых связок в новое положение. Последнее возможно только при сохранении подвижности черпаловидных хрящей.

К первой группе операций могут быть отнесены следующие.
1. Механическое расширение гортани путем имплантации между рассеченными пластинками щитовидного хряща различных материалов (хряща, кости). В. И. Воячек и В. Е. Перекалин рекомендуют эту операцию, в то время как Н. А. Ильяшенко и Сойка (Soyka) считают, что она эффекта дать не может, так как имплантат не приживает. Возможно, при наличии современных антибиотиков и хорошо приживающих пластмасс можно в результате этой операции получать лучший эффект.
2. Рассечение и фиксация пластинок щитовидного хряща в положении разведения путем пришивания краев раны к мышцам шеи; в последующем пластически закрывается гортань (А. Я. Галебский, В. Е. Перекалин и др.).
3. Расширение просвета гортани за счет удаления истинных голосовых связок [А. Ф. Иванов, Я. С. Бокштейн, Н. Н. Усольцев, Сарньон, Чителли (Citelli)]. Против этой операции высказывается Кепс (Capps), так как, по его мнению, после вмешательства снова образуются рубцы, суживающие просвет гортани.

4. Удаление истинной связки вместе с голосовым отростком черпаловидного хряща.
5. Полное удаление черпаловидного хряща (аритеноидэктомия) [А.Ф. Иванов, Н. Н. Лозанов, Добор (Debord), Пирман и Киллиан (Pearman a. Killian)]. Против аритеноидэктомии возражает Т. И. Гордышевский. Он считает, что образующийся после операции излишек слизистой оболочки может пролабировать в гортань и вторично вызвать стеноз. Однако, по мнению других авторов, можно добиться гладкого рубцевания после резекции избытка слизистой оболочки и наложения швов или прижигания ее. Наблюдающееся иногда расстройство глотания тоже постепенно компенсируется.
6. Резекция черпаловидного хряща с оставлением голосового, а по некоторым авторам и части мышечного отростка [А. И. Гешелин, С. С. Розен-кранц, Майер (Mayer), Миодонский (Miodonski)].
7. Отсечение истинной голосовой связки у голосового отростка, выделение ее на всем протяжении вместе с мышцей и прикрепление одним швом ниже черпаловидного хряща (Н. А. Николаев).

Операции 5-й, 6-й и 7-й подгруппы производятся на одной стороне и преследуют цель переместить одну связку так, чтобы она находилась ниже другой; таким образом формируется голосовая щель, достаточная для дыхания. Фонаторная функция тоже постепенно восстанавливается.

Операции второй группы (при сохранении подвижности в перстне-черпаловидном сочленении.)
1. Отведение голосовой связки или черпаловидного хряща от средней линии и фиксация их в новом положении [В. И. Воячек, А. Д. Штейнцайг, Келли (Kelli), Куковский (Kukowski)]. Достигается это путем образования окна в щитовидном хряще на уровне голосовой связки; последнюю прошивают через это окно и фиксируют путем прикрепления швами к наружным тканям гортани или к мышцам шеи.
2. Отсечение или частичное иссечение приводящих мыщц — поперечной и боковой перстне-черпаловидной [Рети (Rethi)].
3. Перерезка или денервация передней перстне-щитовидной мышцы [Чейсни (Tschiassny). Предварительно необходимо убедиться не только в сохранении функции перстне-черпаловидного сочленения, но и в том, что после выключения передней перстне-щитовидной мышцы получится отведение связок. Чтобы убедиться в этом, в указанную мышцу вводят 1 % раствор новокаина.

4. Перерезка возвратного и верхнегортанного нервов с целью перевести голосовые связки из срединного в трупное положение.
5. Образование анастомоза периферического отрезка парализованного нижнегортанного нерва с центральным отрезком нисходящей ветви подъязычного нерва
По поводу перечисленных методов можно сказать, что наиболее перспективными являются те из них, в основе которых лежит операция на черпаловидных хрящах и приводящих мышцах или подслизистое удаление истинных голосовых связок. К таким вмешательствам относятся: операция Витмака. операция Рети и удаление истинных связок по А. Ф. Иванову в модификации Я. С. Бокштейна.

Использованные источники: medicalplanet.su

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Как обезопасить себя от ангины

Рубцовый стеноз гортани

Содержание

Рубцовый стеноз гортани

  • Причины
  • Патанатомия
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение рубцового стеноза гортани
  • Прогноз

Вероятно развитие стеноза гортани после травмирования органа при ожоговых повреждениях, тупых травмах или каких-либо ранениях. Эти действия вызывают рубцовую обструкцию органа дыхания, развивается синдром хронической недостаточности дыхательной функции гортани.

Причины

Причины, лежащие в основе патогенеза, делят на такие группы:

  • воспаление в острой форме
  • воспалительные язвенно-некротические процессы, протекающие в хронической форме (на протяжении долгого времени, без лечения или с неадекватной терапией)
  • возникающие после получения травмы или проведения операции на гортани

При ранении органа могут сместиться или частично разрушиться хрящи гортани и их части, которые формируют скелет. Открытые раны приводят к развитию вторичных хондритов и перихондритов. Также на гортань могут крайне негативно воздействовать едкие жидкости (например, человек случайно выпил опасное химическое вещество). Следствием может стать отмирание стенок гортани, они проваливаются, такому человеку диагностируют рубцовый стеноз гортани.

На практике замечено, что даже при адекватном и своевременном лечении несколькими методами (даже когда пациент принимает действенные новейшие антибиотики), осложнения после травмы всё равно развиваются, то есть у человека получается рубцовый стеноз гортани.

Но травмы гортани — не единственная причина рассматриваемого диагноза. Популярна такая причина как хирургические операции, например тиреотомия или же ларингофиссура. Она проводится при параличе возвратного нерва или рак in situ голосовой складки. Также спровоцировать рубцовый стеноз может частичная ларингэктомия, в особой группе риска находятся пациенты с предрасположенностью к келоидным рубцам.

При асфиксии почти всегда приходится в сложном порядке проводить хирургические вмешательства. В основном это трахеотомия и коникотомия. Они становятся причиной выраженных стенозов органа, что становится причиной невозможности деканюляции. Исследователь Ч. Джексон пишет, что семьдесят пять процентов стенозов гортани и трахеи являются последствиями ургентных хирургических вмешательств на данных органах.

Рубцевой стеноз гортани может быть спровоцирован, если неправильно проводят интубацию трахеи. Также интубационная трубка, находящаяся в органе более 1-2 суток, может вызвать рассматриваемую патологию.

Среди причин стоит выделить и острые инфекционные заболевания, при которых патологический процесс захватывает гортань:

При этих болезнях очень скоро появляются глубокие пролежни в гортани, поражается надхрящница. Такие осложнения находятся в основном у детей с узкой гортанью, в которой неправильно долго находится трубку для интубации. Даже если процедура трахеостомии проведена по всем правилам, трубка может вызвать язвы, пролежни, грануляции, в том числе надканюлярной шпоры, которая становится следствием напора трубки на переднюю стенку трахеи. В этой зоне иногда формируются грануляции, закрывающие весь просвет над трубкой. Это бывает, если вовремя не менять и невовремя чистить трахеостому и канюлю.

Рубцовый стеноз гортани может стать следствием химической или диатермической каутеризации. У малышей экстирпация папиллом гортани часто вызывает рассматриваемую патологию. Послеоперационные раны лучше зиживают, если применять метод эндоларингеальной лазерной хирургии.

Еще одной причиной рубцового стеноза гортани может стать лучевой эпителиит. Это бывает, когда находят у пациента злокачественные опухоли и облучают гортань в терапевтических целях. Раньше причиной рассматриваемой патологии становились язвенно-пролиферативные процессы в гортани, протекающие хронически, но на сегодня это очень редкая причина. Однако при возникновении именно таких поражений рубцы органа очень глубокие, также процесс характеризуется обширными стенозами.

Гуммозный процесс, который характеризует третичный период такой болезни как сифилис, имеет значение в патогенезе рубцового стеноза гортани. Гуммы, которые покрываются язвами, а потом рубцуются, находятся в преддверии гортани или подскладочном пространстве. Такие же процессы характеризуют и туберкулез гортани в язвенно-пролиферативных формах.

После волчанки рубцевание происходит по большей части в зоне надгортанника, а стенозы гортани для этой болезни почти не характерны. Среди причин выделяют также склерому. Распространенные среди всех категорий населения воспалительные процессы, при которых поражены надхрящница и подслизистый слой, также могут спровоцировать стеноз с формированием рубцов в гортани.

Ранее, до изобретения современных антибиотиков, рассматриваемая патология могла стать следствием таких болезней и их осложнений:

  • сыпной тиф
  • брюшной тиф
  • дифтерия
  • скарлатина
  • грипп

Патанатомия

Зачастую рубцовый стеноз гортани развивается в самых узких зонах органа. Это могут быть голосовые связки, подскладочное пространство. Диагноз распространен больше среди детей, чем среди взрослых. Когда пролиферативные процессы начинаются в хрящевой ткани гортани, они деформируются, формируются прочные и большие рубцы. При легкой форме обездвиживаются голосовые связки. Поражение суставов гортани приводит к анкилозу. В таких случаях дыхание человека может не нарушаться, но будут жалобы врачу на проблемы с голосом.

Когда воспаление постепенно «сходит на нет», в этой зоне ткани восстанавливаются, что на медицинском языке называется репарацией. Появляются фибробласты, формируются рубцы плотной консистенции. Если поражение гортани было глубоким, то рубцы выражены в большей степени, если неглубоким, то в меньшей. Большие рубцы бывают после того, как человек переболел хондроперихондритом.

В части случаев перед формированием рубцов язв нет. Такое бывает при склероме органа дыхания, когда инфильтраты находятся по большей части в подскладочном пространстве. Очень редко диагностируют тотальный стеноз гортани, при котором формируется так называемая каллезная «пробка», которая перекрывает в значительной мере просвет гортани и начало трахеи пациента.

Симптомы

Голос человека может быть осипшим периодически или постоянно. В горле першит, могут быть ощущения саднения и парестезии, потому возникают приступы кашля. Если голосовые связки могут двигаться не так активно, как при норме, и есть небольшая аддукция, то говорят о недостаточности дыхательной функции гортани, которая проявляется при физактивности — человек жалуется в таких случаях на одышку.

Постоянная недостаточность функции дыхания бывает, если рубцы массивные. При медленном развитии стеноза гортани человеческий организм лучше приспосабливается к нехватке кислорода, которая становится неизбежным следствием патологии. Если человеку сделали трахеотомию, и у него появились признаки недостаточности дыхания, следует заподозрить сужение просвета вставочной трубки выделениями, которые сохнут и не пропускают воздух.

Нужно учитывать: если у пациента есть компенсированные рубцовые стенозы гортани, то банальный ларингит, протекающий остро, может спровоцировать острый стеноз гортани, последствия которого будут весьма печальными. Стенозы обнаруживают при помощи такого метода как эндоскопия, тогда можно говорить о специфике формирование рубцов в каждом конкретном случае.

Зеркальная ларингоскопия не может обнаружить просвет, без которого невозможно дыхание. При рассматриваемой патологии нарушается не только дыхание, также типично расстройство фонаторной функции, выраженное в большей или меньшей мере. Минимально это может быть осиплость голоса, которая появляется время от времени. Максимально это невозможность воспроизведения звука в определенной тональности, человек говорит только шепотом, не может повышать голос.

Диагностика

Диагностика данной патологии не сложна для квалифицированных специалистов. Обязателен сбор анамнеза, а также непрямая и прямая ларингоскопия. Выявление причин в конкретном случае может быть утруднено, если анамнез не указывает на причину. Если подобные изменения есть не только в гортани, но также в глотке человека и его носоглотке, предполагают, что причиной процесса рубцевания являются волчаночный, склеромный процесс или сифилис. Тогда может понадобиться биопсия и серологическая диагностика специалистами.

Какая бы ни была причина, при подозрении на рубцовый стеноз гортани, важно сделать рентгенографию гортани, а также рентгенографию органов груди. Если подозревают, что причина кроется в заболеваниях пищевода, то могут обследовать и его. Если трахеотомия у пациента выполнена, то эндоскопическое исследование гортани проводят с легкостью.

При проведении ларингоскопии при недостаточности дыхания у пациента, нужно позаботиться, чтобы под рукой было всё для экстренной трахеотомии. Причина в том, что эндоскопические манипуляции в случаях декомпенсироваиных стенозов гортани могут привести к обструкции гортани, которая развивается за минуты и может привести к смерти:

  • отек
  • спазм
  • вклинение тубуса эндоскопа

Вероятна острая асфиксия. Трахеотомированным пациентам в части случаев делают ретроградную ларингоскопию через трахеостому. Благодаря этому методу определяют характер стенозирующей ткани, насколько она протянулась, есть ли флотирующая «шпора» и проч. Сложность возникает при визуализации в диагностических целях стенозов подскладочного пространства. Тогда назначают томографию.

Для дифференциальной (отличительной) диагностики может понадобиться не только сбор анамнеза и ларингоскопический метод, но и дополнительные исследования, в том числе лабораторные. У человека может быть специфическое заболевание, которое стало причиной рубцевания в гортани.

Лечение рубцового стеноза гортани

Лечение рубцовых стенозов гортани является весьма трудной задачей в оториноларингологии, потому что ткани органа очень склонны к формированию рубцов, даже если были проведены щадящие восстановительные операции. Процесс рубцевания можно затормозить, используя препараты из группы кортикостероидов. Важно вовремя купировать воспалительные процессы и омертвение.

Генерализированные инфекционные процессы нужно вовремя лечить. Если человеку врачи скорой помощи сделали верхнюю трахеотомию и коникотомию, ему очень скоро нужно сделать нижнюю трахеотомию, чтобы рана заживала. При рубцовом стенозе гортани усилия врачей должны быть направлены на то, чтобы естественное дыхание человека восстановилось как можно скорее, потому что этот фактор останавливает рубцевание, дает гортани нормально развиваться, позитивно влияет на восстановление нормальной речи больного.

Иногда проводят трахеотомию в профилактических целях людям с хроническим рубцовым стенозом гортани, потому что это вмешательство будет показано этому больному позже, но будет сделано в спешке, чтобы сберечь его жизнь. В части случаев такого плана врач назначает хирургическую операцию, чтобы восстановить нормальный просвет гортани.

Для удаления спаек или рубцовых мембран, которые локализируются голосовыми складками, делают диатермокоагуляцию, или же применяют хирургический лазер. Чаще всего после этой операции сразу же нужно развести голосовые связки пациента, применяя дилататор (например, дилататор Ильяченко).

Гортанные бужи делят на два вида: полые и сплошные. Часть из них нуждается в соединении с трахеотомическими трубками. Предварительно можно не проводить трахеотомию, если применять полые каучуковые бужи Шреттера, также подойдут металлические бужи (больших или меньших диаметров). Для помощи больному при рубцовом стенозе, который распространился на верхние отделы трахеи, нужно использовать удлиненные трахеотомические трубки.

Для лечения протяженных рубцовых стенозов гортани используется ларинготомия, затем рубцы органа удаляются. Поверхности, с которых удалили рубцы, начинают истекать кровью, потому их покрывают свободными эпидермальными лоскутами, которые крепятся при помощи специальных фиксаторов из каучука.

Специалистом Крыловым Б. С. была предложена пластика гортани при помощи несвободного лоскута слизистой оболочки, который мобилизируется из зоны гортаноглотки. Его устанавливают раздуваемым резиновым баллончиком.

Лечение рубцового стеноза гортани трудное и требует длительных усилий. Оно проходит месяцами и даже годами. Цель терапии при данной патологии: нормальное гортанное дыхание и закрытие трахеостомы. Важно не только хирургическое вмешательство, но и уход после операции, профилактика гнойных осложнений. Также имеют значение реабилитационные меры.

Прогноз

Прогноз разный в различных случаях. На него влияет скорость развития стеноза, его степень при обнаружении, возраст пациента, причины болезни. Если болезнь имеет вторичный характер, нужно лечить основное заболевание, и эффективность этого лечения определит прогноз рубцового стеноза гортани.

Серьезный прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах гортани, которые имеют причиной обширные хондроперихондириты дыхательного органа. В таких случаях больной может носить трахеостому всю оставшуюся жизнь.

Использованные источники: medsait.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Ангина лучшее лечение

Хронический рубцовый стеноз гортани

Другие причины: повторные эндоларингеальные удаления новообразований гортани, термические и химические ожоги, погрешности при выполнении трахеотомии, использование чрезмерно больших металлических и пластмассовых трахеотомических трубок, совокупность нескольких причин.

Хронический хондроперихондрит и рубцовые изменения в гортани рассматриваются как две стадии единого процесса формирования хронического стеноза гортани.

Разрастание грануляционной ткани как проявление процесса заживления быстро переходит в образование соединительнотканной (рубцовой) ткани. В некоторых случаях формирование рубцов идет так быстро, что остается почти неуловимым процесс грануляционного роста. Чем тяжелее процесс, приведший к поражению тканей гортани, тем обширнее ее рубцовая деформация с нарушением просвета и подвижности ее элементов.

В результате распада хрящей стенки гортани теряют устойчивость, спадаются и фиксируются в этом положении рубцами.

Распространение рубцового процесса на суставы приводит к их анкилозу. Рубцы в гортани у детей образуются преимущественно в области черпаловидных хрящей, надгортанника и пластинки перстневидного хряща.

Классификация

По локализации различают вестибулярные, складочные, подскладочные и трахеальные рубцовые стенозы.

По степени рубцового поражения выделяют неполное рубцовое заращение, рубцовые мембраны на различном уровне, полную рубцовую облитерацию гортани.

Клиническая характеристика

При наружной пальпации ткани шеи уплотнены, кожа рубцово изменена и спаяна с глубжележашими тканями. Отмечаются сухость и атрофия кожи передней поверхности шеи вокруг трахеостомы. Края трахеостомы ровные, утолщенные, рубцово изменены.

Диагностика

Рубцовая деформация гортани выявляется при тщательном рентгенологическом и эндоскопическом обследовании (рис. 5.57—5.59).

Лечение

При хирургическом лечении целью реконструктивных операций на гортани и трахее является удаление тканей, суживающих и деформирующих просвет, и восстановление анатомической структуры гортани и верхнего отдела трахеи.

Классический метод устранения рубцовых обструкций гортани, paзработанный Киллианом и включает 4 периода:

  • ларингофиссуру и подслизистое иссечение рубцового массива;
  • формирование стойкого просвета гортани Т-образной трубкой или другими дилататорами:

  • деканюляцию, при необходимости устранение частичного дефекта стенок трахеи с использованием гомо-, аутотрансплантатов и синтетических тканей;
  • восстановление утраченных функций гортани (дыхательная лечебная гимнастика и логопедические занятия).

Этот метод маю приемлем у детей из-за малых размеров гортани и повышенной ранимости ее хрящей, а главное в связи с тем, что вмешательство на детской гортани отрицательно сказывается на дальнейшем ее развитии.

Большие перспективы лечения при хроническом стенозе гортани открылись в связи с использованием микроларингоскопии и эндоларингеальной микрохирургии. При частичном рубцовом заращении гортани у детей ее просвет формируется эндоларингеально путем и инструментального, криохирургического, лазерного или ультразвуковою разрушения рубцовой ткани с последующим введением в гортань и верхний отдел трахеи протеза из термопластичной ткани соответствующего диаметра и длины, который фиксируется к трахеотомической трубке или к передней стенке трахеи.

Протез остается в гортани до 4 мес со сменой каждые 3—4 нед и контрольной эндоскопией (оценка состояния созданного канала).

Образовавшиеся вокруг протеза грануляции удаляют, стенки канала обрабатывают растворами антибиотиков с учетом характера микрофлоры и эмульсией гидрокортизона.

Рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы удаляют через трахеостому и под контролем микроскопа через гортань.

Рубцы заднего отдела гортани устраняют путем скусывания щипцами или аккуратной отсепаровкой. При правильном послеоперационном режиме в сочетании с ингаляционной терапией они обычно не рецидивируют.

Рубцовые мембраны иссекают эндоларингеально при микроларингоскопии. Для предупреждения их рецидива на период эпителизации (около 1 мес) устанавливают специальные протезы из серебра, тантала, титана или пластмассы, которые фиксируют к передней поверхности шеи при помощи трансларингеальных швов из тантала, лавсана, шелка или стальной проволокой.

При полной рубцовой облитерации гортани проводятся сложные пластические операции с поэтапным иссечением рубцовой ткани, рассечением печатки перстневидного хряща и пластикой передней стенки гортани и трахеи васкуляризированным трансплантатом из тела подъязычной кости с грудино-подъязычной мышцей. Последующее формирование стойкого просвета гортани осуществляет термопластическими протекторами.

Оперативное лечение при хроническом стенозе гортани необходимо сочетать с направленной патогенетической терапией с учетом глубоких метаболических и иммунных сдвигов вследствие дыхательной гипоксии, нарушений жизненно важных функций органов и систем.

Проводят целенаправленную дыхательную гимнастику, занятия с логопедом и фониатром.

Профилактика. Для предупреждения хронических стенозов гортани проводят профилактику заболеваний, вызывающих острый стеноз гортани. Другие мероприятия включают своевременную диагностику и оказание квалифицированной помощи детям с нарушением дыхания, наложение только нижней трахеостомы, правильный уход после трахеотомии, использование щадящих методов хирургических вмешательств на гортани при помощи микроларингоскопии, строгое соблюдение правил продленной эндотрахеальной интубации, предупреждение химических ожогов гортани.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

Использованные источники: doctor.kz

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Фарингит антибиотик спрей

  Ангина лучшее лечение

Хронический стеноз гортани

Хронический стеноз гортани — постепенно возникающее сужение гортани, сопровождающееся прогрессирующим снижением количества поступающего в дыхательные пути воздуха с медленным развитием гипоксии. Ведущими симптомами хронического стеноза гортани являются инспираторная одышка и различная по выраженности охриплость голоса. Диагностика хронического стеноза гортани заключается в проведении микроларингоскопии, исследований фонации, КТ гортани, анализа газового состава крови, рентгенографии легких, ЭКГ и пр. В отношении хронического стеноза гортани возможно применение целого ряда хирургических операций и медикаментозных средств лечения, выбор которых диктуется причиной стеноза и возникшими легочно-сердечными осложнениями.

Хронический стеноз гортани

Благодаря постепенному развитию сужения голосовой щели при хроническом стенозе гортани, в отличие от острого стеноза гортани, успевают срабатывать механизмы, компенсирующие уменьшенное поступление воздуха на вдохе. В ответ на пониженное содержание кислорода в крови включаются гемодинамические, дыхательные, кровяные и тканевые приспособительные реакции организма.

Дыхательный компенсаторный механизм заключается в учащении и углублении дыхания, участия в нем вспомогательной мускулатуры. Гемодинамический механизм реализуется посредством увеличения числа сердечных сокращений, повышения сосудистого тонуса, вывода крови из депо, в результате чего увеличивается минутный объем кровотока и улучшается кровоснабжение жизненно важных органов. Кровяной приспособительный механизм характеризуется повышенной способностью гемоглобина к насыщению кислородом, усилением эритропоэза и выходом эритроцитов из селезенки. В основе тканевой приспособительной реакции лежит увеличение способности тканей поглощать кислород из крови, при необходимости частично переходить на анаэробный вид обмена веществ.

Причины хронического стеноза гортани

Причиной врожденного хронического стеноза могут стать аномалии развития гортани, сопровождающиеся сужением гортани или наличием в ней рубцовых мембран. Приобретенный хронический стеноз гортани возникает на фоне патологических процессов в гортани или соседних с ней областях, при которых происходит постепенное изменение морфологической структуры анатомических образований гортани или их прогрессирующее сдавление.

Приобретенный хронический стеноз гортани чаще всего бывает вызван двусторонним анкилозом перстне-черпаловидных суставов или нейропатическим парезом гортани. В свою очередь анкилозы перстне-черпаловидных суставов связаны с перенесенными инфекционными или травматическими артритами. Двусторонний нейропатический парез гортани, обуславливающий хронический стеноз гортани, может быть вызван двусторонним повреждением иннервирующих гортань нервов (при токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, увеличении щитовидной железы в связи с йододефицитным заболеванием, дивертикулах и опухолях пищевода, двустороннем шейном лимфадените, проведении операций на щитовидной железе), их токсическим поражением (при различных отравлениях, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе и др. инфекциях) или иметь центральное происхождение (при нейросифилисе, опухолях головного мозга, сирингомиелии, ботулизме, геморрагическом инсульте, ишемическом инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме).

Причиной хронического стеноза гортани могут быть ее рубцовые изменения после травм, ожогов, длительного нахождения инородного тела в гортани. Хронический стеноз гортани возможен в результате прогрессирующего роста доброкачественной опухоли гортани, рака гортани, ее специфических заболеваний (сифилис, туберкулез, склерома).

Хронический стеноз гортани может иметь вторичный характер и развиваться после острого стеноза. Так, хронический стеноз гортани часто наблюдается в связи с нарушением техники выполнения трахеостомии. Например, при введении трахеостомической трубки через разрез первого кольца трахеи, а не 2-3-го, она касается перстневидного хряща и является причиной развития его хондроперихондрита, приводящего к стенозу. Неправильный подбор или ношение трахеостомической трубки в течение длительного времени также могут вызвать хронический стеноз гортани.

Симптомы хронического стеноза гортани

Выраженность симптомов при хроническом стенозе гортани напрямую коррелирует со степенью сужения голосовой щели. В связи с этим клиническая отоларингология выделяет 4 стадии хронического стеноза гортани: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и стадию асфиксии. Однако в случае хронического стеноза гортани, в отличие от острого, состояние пациента зависит и от приспособляемости его организма к возникающей гипоксии.

Возникающее при хроническом стенозе гортани сужение голосовой щели приводит к нарушениям дыхания и фонации (голосообразования). Расстройства дыхательной функции проявляются затруднением вдоха, т. е. инспираторной одышкой. В зависимости от стадии хронического стеноза гортани одышка может наблюдаться только при физических усилиях пациента (компенсированный стеноз) или в состоянии покоя тоже (суб- и декомпенсированный стеноз). Выраженная инспираторная одышка сопровождается участием в дыхательных движениях дополнительной мускулатуры, западением на вдохе межреберий и яремных ямок, втягиванием эпигастральной области. Нарушения фонации проявляются различной, в зависимости от высоты сужения гортани, степенью охриплости. В некоторых случаях наблюдается афония — полное отсутствие голоса.

Хронический стеноз гортани сопровождается развитием дыхательной недостаточности обструктивного характера. Нарастающая гипоксия приводит к компенсаторной тахикардии и артериальной гипертензии. От хронической кислородной недостаточности в первую очередь страдает головной мозг, что проявляется ухудшением памяти, рассеянностью пациента, нарушением сна. В связи с накоплением в крови углекислого газа возникает головная боль, тошнота.

Осложнения хронического стеноза гортани

Недостаточность внешнего дыхания при хроническом стенозе гортани ведет к застойным явлениям и скоплению в дыхательных путях мокроты, что является причиной частых бронхитов и пневмоний. У пациентов с трахеостомой поступающий в трахею воздух не проходит процедуру согревания, увлажнения и биологической очистки, которая в норме осуществляется в верхних дыхательных путях. В результате у них часто возникают трахеиты и трахеобронхиты. Бронхиты при хроническом стенозе гортани имеют преимущественно хроническое течение. Воспалительные заболевания легких протекают в виде затяжной или застойной пневмонии, приводят к развитию бронхоэктатической болезни. Повышенная нагрузка на малый круг кровообращения и правые отделы сердца у пациентов с хроническим стенозом гортани ведет к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца.

Диагностика хронического стеноза гортани

Целью диагностики при хроническом стенозе гортани является не столько постановка самого диагноза, сколько определение причины возникновения стеноза. Для осуществления этой задачи отоларинголог в первую очередь проводит ларингоскопию, в ходе которой могут быть выявлены опухоли и инородные тела гортани, ее рубцовые изменения и врожденные пороки. При необходимости в ходе микроларингоскопии производят эндоскопическую биопсию гортани. Последующее гистологическое изучение материала дает информацию о характере происходящих морфологических изменений стенок и мышц гортани.

Немаловажное значение при хроническом стенозе гортани имеет исследование голосовой функции: фонетография и определение времени максимальной фонации. Электроглоттография и стробоскопия позволяют оценить степень пассивной и активной подвижности голосовых связок.

В ходе установления этиологии хронического стеноза гортани может потребоваться выполнение МСКТ гортани, УЗИ щитовидной железы, МРТ и КТ головного мозга, бактериологического исследования мазков из зева, рентгенографии пищевода. Степень гипоксии и гипоксемии определяют при исследовании газового состава и КОС крови. Для диагностики легочно-сердечных осложнений хронического стеноза гортани проводят рентгенографию легких, ЭКГ, Эхо-КГ.

Лечение хронического стеноза гортани

Основой лечения хронического стеноза гортани является ликвидация его причины. С этой целью осуществляют удаление инородных тел и удаление опухолей гортани, открытое и эндоскопическое иссечение рубцов гортани, удаление парафарингеальной опухоли. При опухолях голосовых связок проводится наружная и эндоларингеальная хордэктомия. Удаление обширных или злокачественных опухолей требует проведения последующей реконструктивной пластики гортани. При опухолях щитовидной железы, приводящих к хроническому стенозу гортани за счет сдавливания гортанных нервов, выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию. В соответствии с показаниями проводят операции по удалению опухолей пищевода. В случае невозможности устранения причины хронического стеноза гортани выполняют трахеостомию.

Наряду с хирургическим лечением проводят медикаментозную терапию хронического стеноза гортани с использованием антибактериальных, противовоспалительных, противоотечных, глюкокортикостероидных, антигистаминных препаратов. Борьба с гипоксией осуществляется регулярным проведением оксигенобаротерапии. Дополнительное медикаментозное лечение хронического стеноза гортани осуществляется в соответствии с основным заболеванием или развившимися осложнениями стеноза.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Читайте так же ...