Ангина формулировка диагноза

Ангина формулировка диагноза

Как уже описывалось в статье, посвященной этиологии, ангина вызывается стрептококками группы А, стрептококками в сочетании со стафилококками, самостоятельно стафилококками и редко — другими возбудителями из числа гноеродных микробов. Соответственно различают стрептококковую, стрепто-стафилококковую и стафилококковую формы заболевания. Следует отметить, что этиологически различные формы ангины имеют незначительные клинические особенности.

Они заключаются только в том, что стрептококковая и стрепто-стафилококковая ангина, как правило, характеризуется относительно более выраженной тяжестью заболевания, в то время как стафилококковая ангина, вопреки существующему мнению о преимущественно тяжелом течении стафилококковых заболеваний, обычно протекает в легкой форме. Это можно объяснить тем, что стафилококки являются условно-патогенными микробами, обитающими на поверхности слизистых оболочек и кожи практически у всех здоровых людей.

Они способны вызывать тяжелые заболевания лишь при условии значительного снижения иммунной реактивности макроорганизма, когда возможна генерализация инфекции — стафилококковый сепсис, менингит, пневмонии и др. В большинстве же случаев стафилококки вызывают преимущественно локализованные формы заболеваний, которые возникают вследствие недостаточности местного тканевого иммунитета при наличии хорошей общей реактивности организма — стафилококковые отиты, синуситы, стафилодермии, фурункулы и др. Сюда же следует отнести и стафилококковую ангину.

Все эти болезни протекают без генерализации возбудителей и отличаются относительной легкостью течения.
Как известно, стрептококки группы А обладают тропизмом к лимфоидным образованиям глотки. Однако у людей в силу определенных анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей в подавляющем большинстве случаев поражаются небные миндалины и значительно реже — другие лимфоидные скопления в этой области. Поэтому всегда, когда речь идет об ангине, прежде всего имеют в виду стрептококковое заболевание, сопровождающееся поражением небных миндалин.

Вместе с тем у некоторых больных, в частности у лиц, подвергнутых тонзиллэктомии, стрептококки поражают другие лимфоидные образования респираторного тракта — боковые валики ротоглотки, глоточную миндалину, скопления лимфоидных клеток в толще всей поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки, язычную миндалину, лимфоидную ткань гортани. Учитывая относительную редкость таких форм ангины, при формулировке диагноза заболевания целесообразно отражать локализацию патологического процесса.

Так, например, при поражении лимфоидной ткани глотки в диагнозе должно быть указано: «Ангина с поражением боковых валиков глотки» или «Ангина с поражением лимфоидной ткани слизистой оболочки глотки», при вовлечении в воспалительный процесс язычной миндалины — «Ангина с поражением язычной миндалины», а при воспалении лимфоидной ткани гортани — «Гортанная ангина».

Воспалительный процесс в миндалинах может быть различным. При катаральной форме воспаления миндалины гиперемированы и обильно покрыты экссудатом. Паренхиматозное воспаление сопровождается гнойным расплавлением подэпителиально расположенных островков лимфоидной ткани (лимфоидный фолликулов). В этих случаях при визуальном осмотре ротоглотки выявляют фолликулярный (гнойные фолликулы на поверхности миндалин) или лакунарный (наличие гноя по ходу лакуны) тонзиллит.

При гиперергическом характере воспаления миндалин наблюдаются очаги некроза их тканей — некротический тонзиллит.

Нередко о клинической форме ангины судят главным образом по характеру местных воспалительных изменений. При катаральном тонзиллите ставят диагноз «катаральная ангина», при фолликулярном — «фолликулярная ангина», при лакунарном — «лакунарная ангина», а при некротическом — «некротическая ангина». Однако такой односторонний подход к оценке клинической формы заболевания не отражает полностью особенностей каждого случая заболевания.

Кроме того, часто упускается из виду, что катаральные, фолликулярные и лакунарные изменения в большинстве случаев являются стадиями одного и того же воспалительного процесса, причем он далеко не всегда проходит все названные стадии, а останавливается на каком-то этапе В связи с этим очень важно, чтобы определение клинической формы ангины по характеру воспалительных изменений тканей миндалин основывалось не на картине тонзиллита, наблюдаемой в момент первичного осмотра больного, а на наиболее выраженных изменениях, выявленных в процессе динамического наблюдения за больным.

По степени тяжести болезни различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ангины. Тяжесть ангины определяют с учетом общих и местных изменений в организме, причем решающее значение имеют общетоксические нарушения — высота лихорадки, расстройства функции нервной, сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов и систем. Степень местных изменений в глотке обычно коррелирует с тяжестью общей интоксикации.

Использованные источники: medicalplanet.su

СМОТРИТЕ ЕЩЕ :

  Как обезопасить себя от ангины

  Симптомы слезятся глаза ангина

Классификация ангины

Существуют следующие клинические классификации ангины:

  • По этиологии:
    • стрептококковая;
    • стрепто-стафилококковая;
    • стафилококковая;
    • другая этиология.
  • По локализации патологического процесса:
    • небные миндалины;
    • боковые валики глотки;
    • носоглоточная миндалина;
    • язычная миндалина;
    • лимфоидные образования задней стенки глотки;
    • лимфоидные образования гортани.
  • По характеру воспалительных изменений лимфоидных образований:
    • катаральная;
    • лакунарная;
    • фолликулярная;
    • некротическая.
  • По тяжести:
    • легкая;
    • среднетяжелая;
    • тяжелая.
  • По частоте заболевания ангиной:
    • первичная;
    • вторичная.
  • По наличию осложнений:
    • неосложненная;
    • осложненная.

Легкая форма ангины

Температура тела до 38°C, которая сохраняется на протяжении 2-3 суток, умеренная общая слабость, незначительная боль в горле при глотании, катаральный или фолликулярный характер тонзиллита, увеличение до 1 см в диаметре угло-челюстных лимфоузлов, их умеренная болезненность. Примерно у трети больных наблюдаются слабо выраженные признаки поражения почек. Продолжительность болезни — 4-5 суток.

Клинический анализ крови:

  • лейкоциты — 8-9·10 9 клеток/л;
  • СОЭ — 12-15 мм/ч;
  • сиаловые кислоты — 190-210 ед.;
  • III фракция свертывания крови — 0,5-0,4 мм 3 .

Среднетяжелая форма ангины

Температура тела 38-39°C, которая сохраняется на протяжении 4-6 суток, значительная интоксикация (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженный тонзиллит (сильная боль в горле при глотании, значительное количество гнойных фолликулов на поверхности миндалин), увеличение до 1,5-2 см в диаметре угло-челюстных лимфоузлов, их выраженная болезненность. Примерно у 69% больных выявляются признаки поражения почек, в некоторых случаях наблюдается кратковременное увеличение размеров печени и болезненность у ее края. Клинические проявления болезни — 5-6 суток.

Клинический анализ крови:

  • лейкоциты — 10-18·10 9 клеток/л;
  • СОЭ — 14-20 мм/ч;
  • сиаловые кислоты — 200-280 ед.;
  • III фракция свертывания крови — 0,35-0,2 мм 3 .

Тяжелая форма ангины

Температура тела выше 39°C, резкая общая слабость, сильная головная боль, нарушение сна, отсутствие аппетита, озноб, жар, потливость. Тонзиллит характеризуется постоянной болью в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющеся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах. В особо тяжелых случаях тонзиллит носит некротический характер. Угло-челюстные лимфоузлы увеличены до 2,5-3 см и очень болезненны. У каждого четвертого больного наблюдается кратковременное увеличение размеров печени и практически у всех — нарушение углеводной, белковосинтетической и антитоксической ее функцией. В 79% случаев выявляются признаки поражения почек.

Клинический анализ крови:

  • лейкоциты — 16-24·10 9 клеток/л;
  • СОЭ — 18-30 мм/ч;
  • сиаловые кислоты — 260-360 ед.;
  • III фракция свертывания крови — 0,2-0,1 мм 3 .

Использованные источники: diabet-gipertonia.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Как обезопасить себя от ангины

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Транскрипт

2 уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный Удаление аденоидов без тонзиллэктомии J35.0 Хронический тонзиллит Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах Др.диагностические манипуляции на глотке 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований случай-контроль Высококачественное (++) когортное исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное исследование случай-контроль контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию РКИ с очень низким невысоким риском систематической ошибки (++ +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев неконтролируемое исследование мнение экспертов.

3 7. Определение: (по Солдатову И.Б.) Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нѐбных миндалин. Хронический тонзиллит стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.[1] 8. Классификация:(по Солдатову И.Б.)[1] I. Oстрый тонзиллит: Первичные ангины: катаральная; лакунарная; фолликулярная; язвенно-пленчатая. Вторичные ангины: при острых инфекционных заболеваниях дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; при заболеваниях системы крови инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз. II. Хронический тонзиллит: Неспецифический: компенсированная форма; декомпенсированная форма. Специфический: при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифсе, склероме. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии: Острый тонзиллит: Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита. Катаральная ангина:ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усвающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль. Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усвающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до С, затруднение глотания, головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее. Хронический тонзиллит: Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.

4 Физикальное обследование: Острый тонзиллит: при фарингоскопии: Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин. Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин. Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы. При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Хронический тонзиллит: при фарингоскопии: жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом); признак Гизе застойная гиперемия краев небных дужек; признак Зака отечность верхних краев передних небных дужек; признак Преображенского валикообразное утолщение краев передних небных дужек; сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; миндалины небольшие с гладкой разрыхленной поверхностью; увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных. При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе. Лабораторные исследования: ОАК; ОАМ; мазок из зева BL. Инструментальные исследования: фарингоскопия; ЭКГ.

5 2) Диагностический алгоритм: (схема) ЖАЛОБЫ ОТ: боль в горле, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита ХТ: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ:контакт с больным ангиной ХТ: частые рецидивы ангин. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ информация о перенесенных ангинах, возможных метатонзиллярных осложнениях ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым симптомом при ОТ. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС Фарингоскопия при ОТ гиперемия и отек небных миндалин; наличие желтовато-белых гнойных точек налета на поверхности миндалин Фарингоскопия при ХТ жидкий гной казеозно-гнойные пробки в лакунах, + признаки Гизе, Зака, Преображенского, спайки миндалин с дужками, рыхлые миндалины, лимфаденит. ДИАГНОЗ

6 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований* При остром тонзиллите: Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Острый и хронический фарингит Дифтерия глотки Скарлатина Корь Инфекционный мононуклеоз Лейкоз Агранулоцитоз картина — боль в горле картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, картина — боль в горле, налеты на миндалинах, Фарингоскопия мазок из зева на BL, консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация инфекциониста консультация гематолога консультация гематолога Миндалины интактны Наличие эпид. анамнеза Высевание дифтерийной палочки Наличие эпид. анамнеза Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей Наличие пятен Филатова и коревой сыпи Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК- моноцитоз до 70-90% В ОАК- наличие бластных клеток В ОАК уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов При хроническом тонзиллите: Диагноз Гипертрофия небных миндалин Обоснование для дифференциальной диагностики картина увеличение небных миндалин Обследования Критерии исключения диагноза Фарингоскопия Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита Новообразование небных миндалин картина — увеличение небных миндалин, консультация онколога, гистологическое исследование Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза

7 Фарингомикоз картина — налеты на миндалинах микологическое исследование Высевание грибка 4) Тактика лечения**: Немедикаментозное лечение: постельный режим; щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); обильное питье. Медикаментозное лечение при остром тонзиллите: системная антибиотикотерапия жаропонижающие и противовоспалительные препараты местно-полоскания и обработка горла антисептиками. Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите: промывание лакун миндалин по Н.В.Белоголовову антисептическими растворами с помощьюспециальных приборов смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин Перечень основных лекарственных средств: Острый тонзиллит: Препарат Дозирование Длительность применения Нестероидные противовоспалительные средства Уровень доказательности 1 Парацетамол 2 Ибупрофен 0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С При повышении температуры выше 38,5*С А А 3 Ацетилсалициловая кислота 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С А 1 Бензилпенициллин Антибактериальные препараты ЕДх 7 10 суток А 6 раз в сутки в/м,в/в

8 2 Ампициллин 3 Амоксициллин + клавулановая кислота 500мг х 4 раза в суткивнутрь,в/ м мг/кг по амоксициллин у х 3 раза в сутки внутрь,в/м 5-7 суток А 5-7 суток А 4 Азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь 5 Джозамицин По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь 6 Цефуроксим 750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 3 раза в сутки 7 Цефазолин По 1г*3раза в/м, в/в Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%, 20мг Хлоргекседин 0,05% раствор Повидон йод рствор 10% в разведении 1:100 в течение 3-х дней А 5-7 дней А 5-7 суток А 5-7 суток А Антисептики и дезинфицирующие средства мл для 5-7 суток для полоскания слизистой мл для для полоскания слизистой для орошения смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки 5-7 суток С С 5-7 дней С

9 Другие виды лечения: волновая терапия; ультразвуковая терапия; УВЧ на регионарные лимфоузлы; УФО; аэрозоли; лазеротерапия; гелий-неоновое лазерное излучение; промывание миндалин по Н.В. Белоголововому. 5) Показания для консультации специалистов: При остром тонзиллите: консультация инфекциониста при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях; консультация гематолога при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови; клинический фармаколог- для коррекции лечения и предупреждения побочных действий ЛС; При хроническом тонзиллите для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог. 6) Профилактические мероприятия: санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы; укрепление общего и местного иммунитета; своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов. 7) Мониторинг состояния пациента**:нет. 8) Индикаторы эффективности лечения: При остром тонзиллите: ликвидация местного воспалительного процесса; отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах. При хроническом тонзиллите: отсутствие рецидивов ангин; устранение симптомов интоксикаций и осложнений. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИС УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ**: 10.1 Показания для плановой госпитализации: Хронический тонзиллит: плановая госпитализация оперативное лечение — 2-х сторонняя тонзилэктомия Показания для экстренной госпитализации: Острый тонзиллит: экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации; при болевом синдроме и гипертермии.

10 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**: 1) Диагностические мероприятия: Сбор жалоб, анамнез. 2) Медикаментозное лечение: анальгетики. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите пункт 9.1 2)Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9.2 3)Перечень основных диагностических мероприятий: при остром тонзиллите: ОАК; ОАМ; кал на яйца глист; кровь на RW; мазок на BL. при хроническом тонзиллите: гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин). 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:нет. 5) Тактика лечения**:смотрите пункт 9.4 Хирургическое вмешательство: Двух сторонняя тонзиллэктомия: Показания для 2-сторонней тонзилэктомии: неэффективность консервативного лечения ХТ; декомпенсированная форма ХТ; ХТ, осложненный паратонзиллитом паратонзиллярным абсцессом; тонзилогенный сепсис. Другие виды лечения: 6) Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение). 8) Индикаторы эффективности лечения: после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. Сокращения, используемые в протоколе: BL бацилла Леффлера RW реакция Вассермана XT хронический тонзиллит

11 ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОТ острый тонзиллит ППН придаточные пазухи носа СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно-сосудистая система ЭКГ электрокардиограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Байменов Аманжол Жумагалеевич кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК. 2) Мухамадиева Гульмира Аамантаевна доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница 1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром 1. 3) Аженов Талапбек Маратович доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением 1. 4) Газизов Отеген Меерханович доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии. 5) Буркутбаева Татьяна Нуридиновна доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии. 6) Сатыбалдина Гаухар Калиевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 7) Ерсаханова Баян Кенжехановна АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней. 8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог. 17. Конфликта интересов: отсутствует. 18.Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие при наличии новых методов с уровнем доказательности.

12 20.Список использованной литературы: 1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина с. 3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — СПб.-20Ю.- 224с. 5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. Москва «ГЭОТАР- Медиа» с. 6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. 7) Казахстанский национальный формуляр. 8) Британский национальный формуляр. 9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа ) Библиотека Кохрейна, 11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.

Использованные источники: docplayer.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Атрофическом фарингите что помогает

  Симптомы слезятся глаза ангина

Лакунарная ангина

Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза — лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Абдилкасимов Зульфикар Ерденович

КАРАГАНДА 2012 г.

1. Паспортная часть

2. Возраст: 2 года 3 месяца (23.08.2010)

3. Место жительство: г.Караганда, Октябрьский район

5. К*** Светлана Игоревна 22 года (16.01.1990)

6. Дата поступления: 02.12.2012 в 8 часа

7. Был направлен: скорой помощью

8. Дата выписки: 10.12.2012

9. Предварительный диагноз: лакунарная ангина

10. Клинический диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы при поступлении

На повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

Ребенок считается больным с 30.11.2012 года с резкого повышения температуры до 39-40С. Ребенок лихорадил, был вялым насморк.

23.11.2012 года обратились к участковому врачу где ребенок был осмотрен. Участковый врач назначил оспамокс, Амоксиклав, линекс, полоскать горло отварами трав (ромашки, шалфея), раствором соды пищевой. Но состояние ребенка не улучшалось, ребенок продолжал лихорадить. И 02.12.2012 года в 4 часа была вызвана карета скорой помощи. Была оказана помощь — раствор папаверина 2% 0,2мл; раствор димедрола 1% 0, 2 мл; раствор анальгина 50% 0,2 мл, поставлен диагноз лакунарная ангина.

И был госпитализирован в инфекционную больницу.

2. Эпидемиологический анализ

Контакта с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братьями. Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается только дома, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду Настоящие заболевание связывает с переохлаждением так как накануне длительное время пребывал на улице детской площадки.

3. Анамнез жизни

Ребенок от 5 беременности ,3 родов , 2 аборта. Роды были естественным путем на 38 недели беременности, беременность протекало без угроз. Ребенок родился доношенным, с весом 3кг 200гр, рост 55 см, приложили к груди сразу. В роддоме пребывали 7 дней (Майкудук). Пуповина отпала на 5 день. Заболеваний перенесенных на период новорожденности нет. Вскармливался грудью до 1 месяца беспорядочно, после был переведен на искусственное вскармливание, а с 6 месяца стали прикармливать. Прививки получал по плану. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, Ларинготрахиит, ОКИ.

Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренной интоксикации и лихорадки. Сознание ясное, ребенок вылый, аппетит снижен. Грудь не сосет. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Цианоза нет. Конечности теплые. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Глаза не запавшие. Кожная складка расплавляется сразу. Периферических отеков нет. Переферические лимфатические узлы не увеличены. Костно — мышечная система без видимых деформаций.

Дыхание через нос свободное, отделяемого гнойного, серозного нет. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

Нижние границы легких

Переднее подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задне подмышечная линия

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Осмотр: Область сердца без выпячивания. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии кнаружи, нормальной силы. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя — 2 межреберье, левая — 0,5-1,5 кнаружи от среднеключичной . Правая — кнутри от правой парастернальной линии.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Патологические пульсации не визуализируется. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

Пальпация: Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный. Размеры печени по Курлову 7-6-5 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Пальпация в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

Дневной сон — 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Менингиальных симптомов нет.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Физическое развитие гармоничное.

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ

Выставляем предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

1. ОАК(общий анализ крови)

2. ОАМ(общий анализ мочи)

3. Мазок из зевана бетагемолитический стрептококк

4. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк

5. Мазок из зева на флору

6. Соскоб на яйцаглист

7. Копрологическое исследование

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 09.11.12.

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ крови от 13.11.12.

Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ.

3. Анализ мочи от 09.11.12

Цвет светло желтый

Лейкоциты — 0-1-0 в поле зрения

4. Соскоб на я/глист

Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Копрологическое исследование от 13.11.12

Непереварем мышечные волокна +

Заключение: в норме

6. Мазок из зева на бетагемолитический стрептококк положительный

7. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк положительный

8. Мазок из зева на флору положительный

Вывод: у больного лекоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз

4. Дифференциальный диагноз

Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

Скарлатина отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Для инфекционного мононуклеоза характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

При герпангине наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. Острые респираторные заболевания, протекающие с синдромом катарального фарингита, проявляются лихорадкой, интоксикацией, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, в том числе поверхности миндалин с одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, трахеит, ларингит или трахеобронхит). Углочелюстного лимфаденита при этом нет.

Кандидоз ротоглотки протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. Обострение хронического тонзиллита отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

5. Клинический диагноз

Лакунарная ангина, средней степени тяжести.

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании ставиться диагноз ангина.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом ставиться диагноз лакунарная ангина.

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ

4. На основание лабораторно — инструментальных методов — лейкоцитоз (со сдвигом влево), увеличение СОЭ, положительные данные на определение бета гемолитического стрептококка.

Вывод лакунарная ангина средней степени тяжести.

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

Читайте так же ...